Pruritul fara leziuni cutanate

decembrie 2nd, 2009

Pruritul este o senzaţie dezagreabilă care provoacă nevoia de scărpinat. Uneori poate fi izolat ‚ fără nici o leziune elementară cutanată asociată.În acest caz singurele leziuni- nespecifice- sunt cele secundare gratajului.

Pruritul poate fi generalizat sau localizat. Pruritul generalizat este fie de origine internă, fie de origine dermatologică.

Pruritul generalizat de origine internă

Colestaza hepatică , însoţită sau nu de icter, reprezintă o cauză majoră de prurit, uneori sever (în special în ciroza biliară primitivă).Pruritul se datorează probabil acţiunii iritative asupra terminaţiilor nervoase cutanate a sărurilor biliare acumulate în tegumente. Histamina, aflată în concentraţie mai mare în sângele hepaticilor, ar avea de asemenea un rol, mai ales în cazul pruritului care precede icterul. Supresia retenţiei biliare determină în general vindecarea. Totuşi, se pare că nu există o corelaţie între intensitatea pruritului şi nivelul seric sau cutanat de acizi biliari. Colestiramina, care chelează acizii biliari, rămâne medicamentul cel mai frecvent utilizat în pruritul colestatic. Totuşi, eficacitatea sa este inconstantă. Ameliorări s-au obţinut de asemenea cu fenobarbital, rifampicină, şi mai ales cu ultraviolete B. Studii recente au arătat că antagoniştii morfinici (naloxon) determină dispariţia pruritului.

Insuficienţa renală cronică Este o cauză relativ frecventă de prurit, mai ales la persoanele ce fac hemodializă. Cauzele sunt multiple: hiperparatiroidismul secundar, supraîncărcarea cu aluminiu, nivelul crescut de histamină, hipervitaminoza A la nivelul epidermului, xeroza cutanată, anomalii morfologice ale fibrelor senzitive subepidermice. Aspectul histologic arată diminuarea numărului glandelor sudoripare şi sebacee şi creşterea densităţii mastocitelor tisulare. Diferitele tratamente propuse au o eficacitate inconstantă: colestiramina, ultravioletele B, emolientele, perfuziile cu lidocaină sau heparină. De asemenea se urmăreşte scăderea concentraţiei serice de fosfaţi prin creşterea frecvenţei şedinţelor de hemodializă şi printr-o dietă săracă în proteine, iar într-un hiperparatiroidism rebel se face paratiroidectomia. Antagoniştii opioizi ar putea reprezenta o terapie de viitor. Transplantul renal dă cele mai bune rezultate.

Cauzele endocrine sunt rare. În hipertiroidism pruritul este accentuat prin hipertermia cutanată. Alte cauze posibile sunt: hipotiroidismul, hiperparatiroidismul, hipoparatiroidismul. Contrar ideilor vechi diabetul nu este o cauză de prurit generalizat.

Pruritul gravidic apare în trimestrul al III-lea, mai ales în caz de naşteri multiple. Este urmarea unei colestaze intrahepatice în general anicterică. Dacă colestaza uşoară nu prezintă nici un risc nici pentru mamă nici pentru făt, cea severă creşte riscul de naştere prematură sau moarte fetală. Diagnosticul se pune pe dozarea fosfatazei alcaline, transaminazelor, nivelului sanguin al sărurilor biliare postprandial. Colestiramina este eficace în 80% din cazuri. S-adenozilmetionina poate să scadă colestaza. In absenţa retenţiei biliare trebuie să ne orientăm spre afecţiuni particulare femeii însărcinate: herpes gestationis sau papule şi plăci urticariene la debut.

Hemopatiile reprezintă de asemenea o etiologie clasică. Pruritul acvagenic poate să apară în poliglobulie, sindromul hipereozinofilic sau în mielodisplazie. În policitemia vera pruritul poate preceda uneori cu câţiva ani debutul bolii. Pruritul este determinat de creşterea nivelului plasmatic al histaminei, precum şi prin eliberarea de serotonină si prostaglandine de către plachetele agregate. Studii recente au demonstrat rolul important al acetilcolinei precum şi al activităţii fibrinolitice tisulare crescute. Inhibitorii de prostaglandine (aspirina 1g/zi) şi antiserotoninergicele (ciproheptadina, pizotifen) sunt uneori eficace. Se citează rezultate bune după tratamentul local cu hioscină (acţionează asupra acetilcolinei cutanate). Un prurit izolat, sever, poate reprezenta timp de mai multe luni singura manifestare clinică a unui limfom Hodgkin sau nonHodgkin (în limfomul Hodgkin este un factor de prognostic prost). Alte cauze hematologice: leucemia limfatică, mielomul multiplu, anemia feriprivă. O carentă de fier chiar în absenţa anemiei poate fi o cauză de prurit rebel la tratament.

Neoplaziile – La persoanele în vârstă trebuie căutat un cancer profund. Totuşi, la persoanele ce prezintă un prurit izolat, incidenţa neoplaziilor viscerale nu pare să fie mai crescută decât în populaţia generală. Cu toate acestea, pruritul se comportă ca un veritabil sindrom paraneoplazic- dispare după cura cancerului.

Infecţiile –Infecţia cu HIV în stadiul avansat se însoţeşte de prurit. Emolientele sunt uneori eficace, dar cele mai bune rezultate se obţin cu inhibitorii de prostaglandine (indometacin) şi ultraviolete B. Parazitozele interne (helmitiaza în faza de invazie, filarioza, distomatoza) reprezintă de asemenea o cauză de prurit. În filarioză este simptomul cel mai precoce.

Medicamentele pot determina uneori un prurit izolat fără o erupţie cutanată: medicamentele inductoare de colestază (clorpropamid,tolbutamid, steroizii anabolizanţi, captopril, contraceptive orale) ,interferonul a,chinidina, opiaceele, antiretroviralele. Efectul colestatic al contraceptivelor orale este atribuit estrogenilor. Estrogenii intervin în diverse etape ale formării bilei. Majoritatea persoanelor ce folosesc contraceptive prezintă tulburări în funcţia de excreţie biliară evidenţiate de exemplu prin alterarea clearancelui plasmatic al sulfobromoftaleinei. Un număr mic de persoane prezintă o colestază cu prurit şi icter. Histologic poate fi găsită o colestază fără inflamaţie sau o necroză a celulelor hepatice. Se pare că există o predispoziţie genetică, fapt relevat de incidenţa crescută la populaţia din Chile şi Scandinavia.Întreruperea administrării duce la vindecare în 2-3 luni.

Pruritul psihogen trebuie să rămână un diagnostic de excludere. Chiar în faţa unei boli psihice trebuie atent excluse celelalte cauze de prurit. În plus, toate pruriturile cronice, şi mai ales cele intense, rebele şi care determină insomnie pot avea o reacţie psihică ale cărei manifestări sunt uneori dificil de diferenţiat de o patologie psihică primitivă. Mecanismul patogen ar putea avea la bază excitarea centrilor integrativi ai senzaţiei de prurit sau dereglarea mecanismelor de control.

Pruritul generalizat de origine dermatologică

Deşi este cel mai frecvent, în absenţa leziunilor elementare, acest diagnostic nu poate fi pus decât după eliminarea unei boli organice.

Abuzul de produse de igienă corporală (săpun, detergent) şi spălatul frecvent pot provoca prurit prin uscarea pielii, mai ales la persoanele în vârstă.

Pruritul la aer, ce survine în momentul dezbrăcării datorită fricţiunii, schimbării temperaturii, electricităţii statice, apare la persoanele în vârstă sau la atopici.

Modificările de mediu- temperatură, umiditate, curenţi de aer- pot să fie o cauză la persoanele în vârstă .

Pruritul senil este foarte frecvent la persoanele peste 70 ani. Are multiple cauze: atrofia cutanată, xeroza, un grad crescut de sensibilitate la agresiunile din mediu, factori neurologici, factori psihologici. În toate cazurile pruritul senil trebuie să rămână un diagnostic de excludere.

Pruritul poate preceda apariţia unui pemfigoid, limfom cutanat cu celule T sau zona zoster.

În sfârşit, diagnosticul de scabie la debut poate fi dificil, mai ales la persoanele cu o igienă corporală corectă.

Pruritul localizat

Pruritul pielii capului apare în pediculoză, intoleranţă la produsele capilare, diabet zaharat, stres.

Pruritul părţii superioare a toracelui se întâlneşte în neuropatia senzorială izolată, cancerul tiroidian, neoplazia endocrină multiplă sau poate fi idiopatic.

Pruritul brahioradial este o fotodermatoză întâlnită în zonele tropicale.

Pruritul poate fi în legătură cu o leziune cerebrală (AVC, neoplasm) şi în acest apare în teritoriul neurologic afectat.

Pruritul anogenital poate avea o cauză parazitară (oxiuri), iatrogenă (utilizarea de topice iritante), proctologică (hemoroizi interni). Destul de frecvent este în legătură cu greşeli de igienă, dietă sau de origine psihică.

Conduita terapeutică într-un prurit fără leziuni

Se impun anamneza corect şi examenul clinic complet, iar ca examene paraclinice iniţiale: formula leucocitară, VSH, ureea, creatinina, bilirubina directă, fosfataza alcalină, γ-glutamiltranspeptidaza, electroforeza, calcemia, fosforemia şi radiografia toracică. Alte examene sunt orientate de primele rezultate. La persoanele în vârstă cu prurit cronic trebuie întotdeauna efectuată biopsie pentru imunofluorescenţa directă în scopul eliminării unui pemfigoid. Examenele paraclinice iniţiale trebuie repetate la 6 luni dacă pruritul persistă căci el poate preceda cu multe luni alte semne ale unei boli organice.

Tratamentul pruritului fără leziuni

`

Tratamentul ideal este cel etiologic. Deoarece în aproximativ jumătate din cazuri nu este identificată nici o cauza se va recomanda tratament simptomatic general şi local. Acesta vizează xeroza, erorile igienodietetice şi factorii psihologici.

Lupta contra xerozei cutanate reprezintă măsura terapeutică esenţială. Astfel, duşurile rapide, cu apa călduţă, efectuate dimineaţa (respectând pelicula hidrolipidică noaptea) trebuie să fie preferate băilor. Aplicaţiile de emoliente sunt indispensabile cel puţin o dată pe zi (de preferinţă dimineaţa, imediat după baie astfel încât să determine reţinerea apei în stratul cornos). La pacienţii vârstnici produsele pe bază de uree sunt uneori utile. Nu trebuie omisă menţinerea unui grad optim de umiditate în cameră.

Toate circumstanţele ce expun la riscul unei iritaţii cutanate trebuie evitate: spălatul foarte frecvent, frecatul cu buretele, utilizarea de săpunuri alcaline, parfumuri, îmbrăcăminte de nailon, contactul direct cu lâna, îmbrăcămintea foarte strâmtă, spălatul rufelor cu detergent, căldura excesivă din cameră.

Trebuie corectate o serie de erori terapeutice:

-aplicaţiile locale de topice iritante (soluţii alcoolice, antiseptice)

-aplicaţiile de topice sensibilizante (anestezice locale, antihistaminice locale, antiinflamatorii nesteroidiene locale)

-aplicaţiile de dermatocorticoizi (sunt puţin utili pe piele sănătoasă, agravând atrofia cutanată şi deci pruritul).

Local se recomandă loţiuni, mixturi sau pudră cu mentol precum şi reductoare slabe.

Antihistaminicele H1 au eficacitate variabilă şi sunt adesea insuficiente.

Tratamentul anxiolitic sau antidepresiv poate fi util.

În formele rebele fototerapia (PUVA sau UVB terapia) poate fi foarte eficace- după eliminarea la persoanele vărstnice a pemfigoidului; totuşi nu trebuie să ne aşteptăm la un răspuns favorabil înainte de cel puţin 10 şedinţe.

Cabinet medical dermatologie, venerologie, alergologie cutanata (consultatii boli piele, venerice, mucoase – inclusiv hemoroizi, boli ale parului si unghiilor).

Adresa: Ramnicu Valcea, Str Regina Maria, Nr 9, Bl C2, Sc B, Ap 3. Tel: 0723643206

BIBLIOGRAFIE

1.Bennette JC, Plum F. Cecil Textbook of Medicine,20th Edition

2.Berbis Ph, Michel L,Hesse S, Privat Y. Prurit sine materia: approche pharmacologique. Ann Dermatol Venereol 1993; 120:181-187

3.Bergasa NV. The prurit of cholestasis. Semin Dermatol 1995;14:302-312

4.Diaconu JD, Coman O, Benea V. Tratat de terapeutică dermato-venerologică. Editura Viata Medicala Romaneasca,2002

5.Ekblom A. Some neurophysiological aspects of itch. Semin Dermatol 1995;14:262-269

6.Georgescu V, Le Bozec P. Prurit sans lesion dermatologique. Ann Dematol Venereol 1999; 126:629-633

7.Greaves Mw. New pathophysiological and clinical insights into pruritus. J Dermatol 1993; 20:735-740

8.Hagermark O, Wahlgren CF. Treatement of itch. Semin Dermatol 1995; 14:320-324

9.Kantor RG, Bernhard DJ. Investigation of prurit patient in daily practice. Semin Dermatol 1995; 14:290-295

10.Lorette G. Le prurit: Physiopathologie. Ann Dermatol Venereol 1986; 113:1251-1258

11.Menage DPH, Greaves MW. Aquagenic pruritus. Semin Dematol 1995; 14:313-316

Postat in Varia-articole | Comentariile sunt închise pentru Pruritul fara leziuni cutanate

Comentarii

Nu sunt permise comentarii.